Atención a transplantados

Mientras el Instituto de Trasplante del Ministerio de Salud porteño recuerda las vías de atención para personas trasplantadas y en lista de espera mediante los siguientes medios de contacto, haremos un recorrido panorámico sobre los conceptos más importantes sobre los transplantes, con la guía de profesionales internacionales

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Descripción general del trasplante

El trasplante es la extracción de células, tejidos u órganos vivos y en funcionamiento del cuerpo para su posterior transferencia al mismo u otro organismo.

El tipo de trasplante más común es la transfusión de sangre . Las transfusiones de sangre se utilizan para tratar a millones de personas cada año. Más generalmente, el trasplante se refiere a la transferencia de órganos (trasplante de órganos sólidos) o tejidos.

Los trasplantes pueden consistir en:

Tejidos propios de la persona.
Tejidos de un gemelo idéntico cuyos genes coinciden exactamente con los de la persona que recibe el trasplante.
Tejidos de un donante cuyos genes no coinciden exactamente con los de la persona que recibe el trasplante.
En raras ocasiones, tejidos de una especie diferente (por ejemplo, cerdos).

Los tejidos trasplantados pueden consistir en:

Células, como en el trasplante de células madre
Partes de un órgano, como en algunos trasplantes de hígado o trasplantes de pulmón
Órganos enteros, como en trasplante de corazón o trasplante de riñón
Más de un tejido (llamados trasplantes compuestos)

A diferencia de la transfusión de sangre, el trasplante de órganos implica una cirugía mayor, el uso de medicamentos para suprimir el sistema inmunitario (inmunosupresores, incluidos los corticosteroides) y la posibilidad de infección, rechazo del trasplante y otras complicaciones graves, incluida la muerte. Sin embargo, en sujetos con órganos vitales irreversiblemente comprometidos, el trasplante puede representar la única posibilidad de supervivencia.

Algunos procedimientos, como un trasplante de mano o cara, pueden mejorar significativamente la calidad de vida de la persona, pero no están destinados a salvarle la vida. Estos procedimientos presentan prácticamente los mismos riesgos que un trasplante de órganos. Son altamente especializados y rara vez se realizan, pero ya no se consideran experimentales.

Donantes de órganos
El donante de un tejido u órgano puede ser:

Una persona viva, sea o no pariente del destinatario.
Una persona fallecida recientemente (donante fallecido)

Los tejidos y órganos de donantes vivos son preferibles porque generalmente están más intactos. Las células madre (extraídas de la médula ósea o de la sangre) y los riñones son los tejidos que más se trasplantan de un donante vivo. A menudo, un riñón se puede extirpar de manera segura, ya que el cuerpo tiene dos riñones y puede funcionar bien con un solo riñón. Además, los donantes vivos pueden donar solo una parte del hígado o un pulmón o páncreas. El órgano de un donante vivo se trasplanta a los pocos minutos de la extracción. En los Estados Unidos es ilegal recibir dinero por una donación de órganos, pero se permite el reembolso por trasplante de células y tejidos.

Obviamente, algunos órganos, como el corazón, no pueden extraerse de un donante vivo.

Los órganos extraídos de donantes fallecidos suelen provenir de personas que habían accedido previamente a donar órganos. En muchos estados, una persona puede indicar su voluntad de donar órganos en su licencia de conducir, incluso si también se consulta a los miembros de la familia. La autorización para la donación también se puede obtener del pariente más cercano del difunto, si no se conoce la voluntad de este último. Los donantes fallecidos pueden ser personas sanas que fallecieron en un accidente grave, pero también personas que fallecieron como consecuencia de una enfermedad que no afecta al órgano que se dona. Los médicos no consideran el trasplante de órganos cuando deciden recomendar o no la interrupción del soporte vital para pacientes con enfermedad en etapa terminal o agonizante.muerte cerebral

Un donante fallecido puede donar a varias personas.

Por ejemplo, un donante puede proporcionar dos córneas, un páncreas, dos riñones, dos segmentos de hígado, dos pulmones, un intestino delgado y un corazón. Cuando una persona muere, los órganos se deterioran rápidamente. Algunos órganos permanecen intactos solo durante unas pocas horas, una vez extraídos del cuerpo. Otros órganos, si se refrigeran, pueden durar unos días.

Todos debemos conocer esta premisa:

Un donante fallecido puede proporcionar dos córneas, un páncreas, dos riñones, dos segmentos de hígado, un intestino delgado, dos pulmones y un corazón.

Compatibilidad y distribución de órganos.

En los Estados Unidos existe una organización nacional ( United Network for Organ Sharing ) que encuentra donantes y receptores compatibles para trasplantes a través de una base de datos computarizada. La base de datos incluye todos los que están en lista de espera para el trasplante, junto con información sobre el tipo de sangre y tejido, la distancia al hospital del donante y la gravedad de su enfermedad.

Se incluye otra información basada en el órgano que necesita una persona. Cuando los órganos están disponibles, la información se ingresa en la base de datos en busca de sujetos compatibles. Luego, los órganos se distribuyen una vez que se cumplen los criterios para trasplantar un tipo de órgano específico.

Detección previa al trasplante

Dado el peligro relativo de los trasplantes y la escasez de órganos donados, los receptores potenciales son evaluados en busca de factores que puedan influir en sus posibilidades de éxito.

Compatibilidad de tejidos
El sistema inmunitario suele atacar los tejidos extraños, incluidos los trasplantes. Esta reacción se llama rechazo. El rechazo ocurre cuando el sistema inmunitario reconoce ciertas moléculas en la superficie celular como extrañas. Estas moléculas de superficie se denominan antígenos.

En las transfusiones de sangre es relativamente fácil evitar el rechazo, ya que los glóbulos rojos solo tienen tres antígenos principales en su superficie. Estos antígenos determinan el grupo sanguíneo y se denominan A, B y Rh. Los médicos realizan pruebas para asegurarse de que los antígenos sanguíneos del donante y del receptor sean compatibles.

EXAMEN DE LABORATORIO

En trasplante de órganosen cambio, están involucrados muchos antígenos, llamados antígeno leucocitario humano (HLA) o complejo mayor de compatibilidad (MHC), que se encuentran en la superficie de cualquier célula. Cada persona tiene un HLA único que determina el tipo de tejido. Idealmente, el tipo de tejido del donante debe coincidir exactamente con el del receptor. Sin embargo, una compatibilidad perfecta de HLA es extremadamente rara y algunas personas están demasiado comprometidas para esperar la llegada de un donante altamente compatible. En estos casos, el médico a veces usa tejido de un donante que no es exactamente compatible pero muy similar. Una compatibilidad HLA adecuada reduce la probabilidad de rechazo y mejora el resultado a largo plazo. Sin embargo, dado que la eficacia de lala terapia inmunosupresora mejora mucho, el éxito del trasplante se ve menos afectado por el grado de compatibilidad.

Antes del trasplante, se analiza la sangre del receptor en busca de anticuerpos dirigidos contra los tejidos del donante. El cuerpo puede producir estos anticuerpos en respuesta a una transfusión de sangre, un trasplante previo o un embarazo. Si se encuentran dichos anticuerpos, no se puede realizar el trasplante porque se produciría un rechazo inmediato y grave. En ausencia de una fuerte compatibilidad, se utilizaron la plasmaféresis y la infusión intravenosa de inmunoglobulinas (anticuerpos obtenidos de la sangre extraída de personas con sistemas inmunitarios sanos) para eliminar o suprimir los anticuerpos y así hacer posible el trasplante. Estos tratamientos son costosos, pero parecen prometedores.

Cribado de donantes
Los donantes son examinados para detectar cualquier tipo de cáncer e infecciones que puedan transmitirse durante el trasplante. Los donantes son examinados para detectar cáncer revisando minuciosamente su historial médico e inspeccionando cuidadosamente el órgano en el quirófano en el momento de su extracción. Obviamente, los órganos afectados por el cáncer no se utilizan para el trasplante. La decisión de utilizar o no órganos de donantes previamente afectados por un tumor localizado en otro órgano se basa en la probabilidad de que las células tumorales sigan presentes o se hayan extendido al órgano a trasplantar.

La mayoría de las infecciones bacterianas son evidentes para los médicos en función del estado general de salud del donante y, a menudo, han sido diagnosticadas y tratadas incluso antes de tomar la decisión de donar. Si el tratamiento es adecuado, el trasplante de órganos es seguro, pero el receptor puede recibir un tratamiento antibiótico adicional.

Para prevenir la transmisión de infecciones virales, que a menudo no son tan obvias, la sangre del donante generalmente se analiza para detectar ciertas infecciones virales. Estos incluyen los asociados con el citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (virus de Epstein-Barr, EBV), el virus de la hepatitis B y C, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus linfotrópico T humano (virus linfotrópico de células T humanas, HTLV ). La presencia de algunas infecciones virales del donante, como el VIH, compromete la ejecución del trasplante, a menos que se pueda controlar la infección. Otras infecciones virales, como las infecciones por CMV o EBV, no impiden el trasplante, pero el receptor deberá tomar medicamentos antivirales posteriormente.

Cribado del receptor
Los beneficiarios también se someten a pruebas de detección de cáncer e infecciones, y se evalúa su salud general. Debido a que se administran altas dosis de inmunosupresores en el momento del trasplante, los receptores con infecciones activas o tumores no pueden someterse a cirugía hasta que estas afecciones se controlen o resuelvan. Los inmunosupresores podrían empeorar una infección o un tumor.

Las personas con mala salud general, ciertas infecciones virales u otros problemas médicos además del mal funcionamiento del órgano que se trasplanta tienen menos posibilidades de éxito del trasplante. La decisión de proceder con el trasplante se basa en las circunstancias específicas de la persona, incluida la edad.

El tamizaje psicosocial se realiza ya que la solicitud permanente de tomar medicamentos, tratamientos y acudir a las visitas de seguimiento necesarias para mantener el funcionamiento del órgano trasplantado es bastante exigente y no todas las personas están de acuerdo en cumplirla. Además de las enfermeras y los médicos, los psiquiatras y los trabajadores sociales también participan en el apoyo a los pacientes y las familias deben comprender el compromiso a largo plazo y las dificultades que implica aceptar un trasplante. Es con la contribución de todos que es posible determinar si el trasplante de órganos es la elección correcta para una persona en particular.

Supresión del sistema inmunológico
Incluso con una compatibilidad tisular adecuada, los órganos trasplantados, a diferencia de la sangre transfundida, suelen rechazarse a menos que se tomen medidas para evitar el rechazo. El rechazo resulta de un ataque del sistema inmunitario del receptor al órgano trasplantado. El rechazo puede ser leve y fácil de controlar, o grave, y provocar la destrucción del órgano trasplantado.

El rechazo generalmente se puede controlar con medicamentos llamados inmunosupresores, que suprimen el sistema inmunitario y la capacidad del cuerpo para reconocer y destruir sustancias extrañas. Gracias al uso de inmunosupresores, aumentan las posibilidades de que el órgano trasplantado pueda sobrevivir.

Los inmunosupresores deben tomarse indefinidamente. Sin embargo, normalmente solo es necesario administrar dosis altas durante las primeras semanas después del trasplante o en caso de rechazo. Después de este período, incluso dosis más bajas generalmente pueden prevenir el rechazo (inmunosupresión de mantenimiento). Es posible que sea necesario reducir aún más las dosis de medicamentos inmunosupresores si el receptor desarrolla infecciones graves o si el medicamento tiene efectos secundarios peligrosos, pero reducir la dosis aumenta el riesgo de rechazo.

A la primera señal de rechazo, los médicos aumentan la dosis del inmunosupresor y cambian el tipo o agregan otro.

Diferentes tipos de inmunosupresores actúan en diferentes partes del sistema inmunológico. Es por eso que es posible usar múltiples drogas juntas. Algunos medicamentos, como los corticosteroides, suprimen el sistema inmunitario en su conjunto. Otros tienen diferentes formas de inhibir la producción y la actividad de los glóbulos blancos. Los leucocitos contribuyen al reconocimiento y la destrucción por parte del organismo de células extrañas, como las que pertenecen al órgano trasplantado.

Muchos inmunosupresores no son seguros para el feto; por esta razón el trasplante no puede realizarse durante el embarazo. Algunas mujeres trasplantadas aún pueden quedar embarazadas y dar a luz bebés sanos una vez que la función del órgano trasplantado sea estable. Si es necesario, se puede ajustar la dosis o cambiar los inmunosupresores que se toman.

Complicaciones postrasplante
Las posibles complicaciones después de un trasplante incluyen:

Rechazo
Infecciones
Cáncer
Aterosclerosis
Problemas de riñon
Gota
Enfermedad de injerto contra huésped
Osteoporosis

El uso de inmunosupresores puede dar lugar a algunas complicaciones. Además de suprimir la respuesta del sistema inmunitario al órgano trasplantado, estos medicamentos también reducen la capacidad del sistema inmunitario para combatir infecciones y destruir las células cancerosas. Por lo tanto, los receptores tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones y algunos tipos de cáncer.

Rechazo
El rechazo, si ocurre, generalmente ocurre poco después del trasplante, pero puede ocurrir después de semanas, meses o incluso años.

Los síntomas del rechazo varían según el órgano trasplantado y el momento en que ocurre. Si el rechazo ocurre poco después del trasplante, los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, náuseas, fatiga y cambios repentinos en la presión arterial.

Infecciones
Varios factores aumentan el riesgo de infecciones en los receptores de trasplantes:

Intervención quirúrgica
Uso de inmunosupresores
Problemas del sistema inmunitario causados por una disfunción orgánica que hizo necesario el trasplante
Las infecciones que pueden surgir en los receptores de trasplantes incluyen aquellas que podrían surgir en cualquier persona en el período postoperatorio. Incluyen infección del sitio quirúrgico o del órgano trasplantado, neumonía e infecciones del tracto urinario.

Los receptores de órganos también corren el riesgo de contraer infecciones inusuales (oportunistas) que afectan principalmente a personas con sistemas inmunitarios debilitados. Las infecciones oportunistas pueden ser causadas por:

– Bacterias (como Listeria o Nocardia )
– Virus (como el citomegalovirus, el virus BK o el virus de Epstein-Barr)
– Hongos (como Pneumocystis jirovecii o Aspergillus )
– Parásitos (como Toxoplasma )
– Después del trasplante, la mayoría de los pacientes necesitan tomar medicamentos antimicrobianos para combatir las infecciones. Después de 6 meses, el riesgo de infecciones vuelve a ser el mismo que antes del trasplante en aproximadamente el 80% de las personas.

Cáncer
Cuando toma inmunosupresores durante mucho tiempo, como después de un trasplante, es más probable que desarrolle algunos tipos de cáncer. Estos incluyen algunos cánceres de piel, linfoma, cáncer de cuello uterino y sarcoma de Kaposi.

El tratamiento es similar al de quienes nunca se han sometido a un trasplante. Sin embargo, a veces se interrumpen los inmunosupresores o se reducen las dosis durante el tratamiento contra el cáncer.

Aterosclerosis
La aterosclerosis (depósitos de material graso en las arterias) puede desarrollarse debido a que algunos inmunosupresores hacen que aumenten los niveles de colesterol y otros lípidos. Estas grasas pueden acumularse en las paredes de las arterias y restringir u obstruir el flujo sanguíneo, causando un ataque al corazón o un derrame cerebral.

La aterosclerosis generalmente ocurre alrededor de 15 años después del trasplante de riñón.

Problemas de riñon
Alrededor del 15-20% de los receptores de trasplantes, particularmente en el caso de trasplantes de intestino delgado, desarrollan problemas renales. Los riñones son menos capaces de eliminar los desechos, que se acumulan en la sangre.

Los factores que pueden contribuir al desarrollo de problemas renales incluyen:

Altas dosis de inmunosupresores (especialmente ciclosporina y tacrolimus)

El estrés físico de la cirugía de trasplante

Gota
La gota es una queja común , particularmente después de un trasplante de corazón o riñón. Puede ser grave y progresar rápidamente, especialmente si las personas lo tenían antes del trasplante o si están tomando ciclosporina o tacrolimus.

Enfermedad de injerto contra huésped
La enfermedad de injerto contra huésped ocurre cuando los leucocitos (injerto) del donante atacan los tejidos del receptor (huésped). Este trastorno generalmente aparece en receptores de células madre, pero también puede ocurrir en receptores de hígado o intestino delgado.

Los síntomas pueden incluir fiebre, sarpullido, ictericia , vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y un mayor riesgo de infecciones. Estas reacciones pueden ser fatales. Sin embargo, algunos medicamentos, como la metilprednisolona, pueden eliminar o reducir la gravedad de la enfermedad de injerto contra huésped en el receptor.

Osteoporosis y retraso del crecimiento
En personas con riesgo de desarrollar osteoporosis antes del trasplante, el uso de inmunosupresores (especialmente corticoides) puede conducir a la aparición de esta enfermedad. Entre estas personas se incluyen aquellas que tienen un estilo de vida sedentario, que consumen tabaco y alcohol, o que padecen enfermedades renales.

En los niños, el uso de inmunosupresores puede resultar en un retraso del crecimiento.

Antes de realizar un trasplante, la mayoría de los pacientes se someten a pruebas de osteoporosis. Para prevenir la pérdida ósea, los médicos a veces dan a los receptores de trasplantes vitamina D o medicamentos que contrarrestan la pérdida ósea (como los bisfosfonatos).

Complicaciones para el donante.

Los donantes vivos también corren el riesgo de sufrir complicaciones. Algunas de estas complicaciones son las que pueden ocurrir después de cualquier cirugía, como infecciones y sangrado. Algunas complicaciones adicionales dependen del tipo de órgano extirpado. Los donantes también pueden estar en riesgo de sufrir complicaciones mentales y emocionales; por esta razón, los equipos de trasplante evalúan cuidadosamente a los posibles donantes antes de elegir a un sujeto como donante.